故事设定在《电锯惊魂》第一、二部之间，患病而绝望的约翰·克莱默（托宾·贝尔 Tobin Bell 饰）前往墨西哥进行一次危险的实验手术，希望能奇迹般地治愈癌症，却发现整个手术都是场骗局，旨在欺骗最弱势的群体。抱持着全新目的后，“竖锯”，这位臭名昭著的连环杀手重操旧业，开始对付起这些骗子。

“竖锯”约翰?克莱默（Tobin Bell 饰）肉体虽死，但精神长存。这一次，某医疗保险公司的老总威廉?伊斯顿（Peter Outerbridge 饰）成为他狩猎和考验的目标。威廉贪婪狡诈，他发明了一套医保的计算公式，同时凭借爪牙的协助，成功向无数病入膏肓的人们拒保，从中赚取黑心钱财。然而他没有想到，自己有朝一日也要将生命的决定权交与别人手中。他必须按照“竖锯”的游戏规则，小心翼翼寻找逃生之路。 　　另一方面，约翰门徒之一马克?霍夫曼（Costas Mandylor 饰）成功害死警官斯特朗，并试图将警方的注意力引到斯特朗身上来。然而种种迹象早已令同侪对马克的身份产生怀疑，他的身份即将被揭穿，而他违背约翰精神的暴力之路也慢慢走向尽头……

一觉醒来的亚当（雷?沃纳尔 Leigh Whannell饰）发现自己被困在一个废弃的厕所里。他的对面是同样命运的劳伦斯（加利?艾尔维斯 Cary Elwes 饰）——他们被人用铁链绑住了腿，并吃惊发现二人中间横亘着一个恐怖的死人。死人鲜血淋漓，左手拿录放机右手拿枪。 　　亚 当兜里被人放进来一盘磁带，他赶紧放到录放机里。磁带里说，劳伦斯必须在今晚6点前杀死亚当，否则二人将同归于尽，劳伦斯的家人也不能幸免。而面前死人流出来的血，剧毒无比。 　　一个血腥的死亡游戏开始了。在剩下不多的时间里，他们必须找到线索，逃出地狱。在最后关头，当他们以为重见天日的时候，新一轮的噩梦才刚刚开始。

SWAT指挥官瑞格（莱瑞克?本特 饰）突然被绑架，卷入了一场致命游戏，他必须在一个半小时之内过关斩将，躲过一个比一个恐怖的陷阱，才能保住性命。经验十足的FBI探员斯琼姆（斯科特?派特森 饰）来到被折磨得筋疲力尽的警察局，协助警探一起研究被竖锯玩死的受害者尸体，试图找出蛛丝马迹。随着调查的深入，竖锯变态的起因以及他邪恶的计划渐渐浮出水面……

杰克?金伯勒（Matthew Knight 饰）一家的血腥灭门惨案轰动全芝加哥，而杰克本人也在严密监视的精神病院近乎病房中被残忍杀害。从此，金伯勒家所在的公寓成为全城闻名的凶宅，住户纷纷搬离此地。只有公寓管理员麦克斯（Gil McKinney 饰）和他的妹妹萝丝（Jadie Hobson 饰）、侄女丽莎（Johanna Braddy 饰）坚持住在这里。年幼多病的萝丝似乎能够看到那名面色惨白的男孩，麦克斯的状态也变得越来越怪。 　　加耶子的妹妹直子（Emi Ikehata 饰）通过报纸来到这座公寓，她知道加耶子的怨念还没有终结，这个恶灵新的杀戮才刚刚开始……